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咪达唑仑联合急诊危重患者气管插管镇静对血压的影响


/ 2017-07-31

  急诊危重患者的抢救多需要气管插管。就危重患者而言,用药的选择较气管插管本身更为困难和关键。咪达唑仑是常用的气管插管辅助用药,但对急诊危重患者的血压有明显影响。在急诊快速序贯插管中,咪哒唑仑更容易引起低血压。

  文献报道用于急诊危重患者气管插管安全、有价值,特别是用于脓毒症患者,这对危重患者抢救提供了新的方法。本课题就危重患者抢救性气管插管咪达唑仑联合镇静能否降低眯达唑仑对血压的影响进行临床研究。

  18岁或以上的需要急诊插管的危重患者纳入研究。排除标准:休克、心脏骤停、昏迷、脑血管意外、颅脑损伤、癫痫等患者不纳入研究。

  前瞻性、随机对照研究。经医院伦理委员会通过,由有经验的ICU医生及完成。计划收集2010年06月—2012年06月人住我院中心ICU需急诊气管插管的危重患者80例,按随机化原则分两组,即MK组:咪达唑仑(M)+(K)和MF组:咪达唑仑(M)+芬太尼(F),每组40例进行研究,随机数字由计算机产生。

  连续监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸率(RR)、经皮血氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG)。人选病例人ICU后均行有创动脉持续监测血压。建立人工气道之前患者常规用面罩辅助通气,高浓度吸氧3~5min以增加氧储备,在镇静并保留患者自主呼吸状态下行气管插管。所有患者先静脉缓慢推注咪达唑仑0.05mg/kg的负荷量,然后MF组芬太尼1~2μg/kg静脉注入,MK组0.5~1mg/kg静脉注入,待患者达镇静状态后实施气管插管。如患者注药后未人睡,每2~5min缓慢推注咪达唑仑2mg,观察患者反应,直至达镇静状态然后再行气管插管。

  记录患者人室时、插管前、插管后10min及插管后60min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、HR、RR和Sp02的值。观察低血压的发生情况。低血压的判断标准为气管插管后10min收缩压低于90mmHg,或较原有血压下降30%。低血压处理:先快速扩容,如扩容后低血压仍未纠正者给予升压药处理。记录入ICU 24h内急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、患者入住ICU的时间及28d的死亡率。

  应用SPSSl3.O软件进行统计学处理。计数资料采用卡方检验,计量资料采用£检验,用均数±标准差(x±s)表示。PO.05为差异有统计学意义。

  2.1实际收集病例数共94例,资料不全或不符合纳入标准者13例,81例符合要求。两组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分等一般资料及插管前BP、HR、RR和SpO2比较,差异无统计学意义,具有可比性。MK组咪达唑仑用量明显少于MF组,差异有统计学意义(P0.01)。见表1。

  2.2血压及心率变化情况MK组和MF组血压均明显下降,SBP、DBP、MAP插管前后对照统计学差异均显著(P0.01)。组间比较,血压下降以MF组更明显,插管后SBP比较差异有统计学意义(t=2.18,P=0.032);MAP和DBP差异无统计学意义(P0.05)。插管后两组HR均有减慢,差异有统计学意义(MF组P0.01,MK组P0.05)。组间比较差异无统计学意义(P0.05),见趋势图1一4。血压下降幅度以MF组SBP最显著,组间比较差异有统计学意义(PO.05)。DBP下降幅度两组相似,差异无统计学意义(P0.05)。见表2。

  2.3低血压、ICUd数及28d死亡率情况插管后10min MF组有17例低血压,MK组有8例低血压,其低血压发生率分别为MF组为41.46%,MK组为20%。组间比较差异有统计学意义(P0.05)。住ICUd数及28d死亡率两组相似,差异无统计学意义(P0.05)。见表3。

  急诊危重患者往往需要紧急气管插管,气管插管时的药物选择逐渐被临床关注。有使用单一镇静药物辅助气管插管的相关研究。咪达唑仑对循环的影响轻微,并不肾上腺皮质功能,适合用于危重患者,推荐剂量为0.1~0.4mg/kg。

  临床发现咪达唑仑对急诊危重患者的血压有明显影响,但其所致的低血压与年龄、性别、危重程度等因素无关。急诊危重患者因病情处于应激状态,内源性儿茶酚胺水平较高。咪达唑仑镇静后减少内源性儿茶酚胺的分泌,引起血压下降和心率减慢。当低血容量休克时咪达唑仑因血管交感神经张力,引起剂量依存性静脉血管舒张。

  近年报道,在危重患者麻醉的使用具有价值,特别是在休克,循环不稳定的情况下,所用剂量为2mg/kg。我们的研究提示,用于急诊危重患者气管插管镇静可对抗咪达唑仑引起的血压下降,表现在收缩压下降幅度较对照组减少。MK组SBP下降(14.43±27.10)lmmHg,对照组SBP下降(26.46±24.53)mmHg,二者比较差异有统计学意义(P0.05)。

  MK组插管后低血压有8例,对照组17例发生低血压,MK组低血压发生率(20%)较对照组(41.46%)降低了21.46个百分点。而患者住ICU及28d死亡率两组相似,差异无统计学意义(P0.05)。这提示可拮抗咪达唑仑引发的低血压。与咪达唑仑合用能取得较好的临床效果,既可产生协同作用,又可减少相互间的副作用。本研究中,MK组插管后血压也呈下降趋势,我们认为,这不排除与剂量较小(0.5~1mg/kg)有关。

  具有拟交感特性,对器官适应缺氧能力影响较小。小剂量用于全麻气管插管可以适当对抗其它静脉全麻药的心血管作用。相反使交感神经元去甲肾上腺素增多,苯二氮革类等药能阻断此作用MJ。

  有研究认为,咪达唑仑可加强的中枢作用,减轻症状,且不增强的呼吸作用,二者联合应用于麻醉是合理的。值得注意的是本研究显示,MK组的咪达唑仑用量明显少于MF组,这可能与具有明显的麻醉和较强的镇痛作用相关。

  咪达唑仑和芬太尼合用虽能产生良好的镇静镇痛效果,降低应激反应,预防插管过程中可能发生的不良反应,但存在量效相关性,欲达到消除插管反应的剂量需8~12μg/kg,二者合用可能降低交感神经的张力,减少儿茶酚胺的而加重低血压的发生。有报道咪达唑仑与芬太尼的协同作用使血压下降更明显,可能对患者造成损害。我们的研究也得出与文献相似的结论,值得临床关注。

  虽然是一种具有深度镇痛,且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药,但仍有较多缺点,如无肌松作用,骨骼肌肌张力增强,少数会出现牙关紧闭,出现症状较多,且升压效应较明显,因而临床应用有一定顾虑,应用有争论。本研究提示,联合咪达唑仑可能是急诊危重患者气管插管镇静的良好方法之一。

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